お 名 前： 性 別：男性 女性 年 齢：歳 郵 便 番 号： ご 住 所： 電 話 番 号： メールアドレス： 職 業： 身 長：cm 体 重：kg 医師の診断病名： 発病より現在までの経過： メールアドレス・電話番号などの連絡先は、問診結果をお伝えする上で必要になりますので必ずご記入下さい。
※ 漢方の治療は正確な全身の容態に基づいて処方が決定されますから、充分に全身の各症状を調べて明記して下さい。（下記の各症状チェックボックスにおいて、あてはまるものにチェックを入れて下さい）
肥満型 普通 痩形 小肥り 水肥り 筋肉質 汗が出やすい方（ひどい 少ない） 汗が出にくい方 汗が上半身だけ出る 汗が首から上だけ出る 風邪を引き易い 熱が出易い 引きつけ易い 疲れ易い 寝汗が出る 汗が脇に出る 汗が足の裏や手の平に出る 肌がジメジメしている 乾燥肌 脂性 荒性 中性（脂性でも乾燥肌でもない）
ある（ 度） 微熱 高熱が上がったり下がったりする 夕方に熱が出る 熱が出ると苦しがる 正常体温に出ない熱気がある 熱が出ると赤い顔になる 熱が出ると蒼い顔になる 熱が出ても一向に平気で感じない 口がカサカサになる 熱が出た時は汗がよく出る 熱くて布団より手足を出す 手足がほてる うわ言を言う 手足がひどく冷えて来る 血圧(最高／最低)
少し冷える ひどく冷える 冷える部位（頭 顔 肩 背中 手 手先 腹 下腹 腰 膝 足先が冷える）人より厚衣する 夏でも冷える 冬だけ冷える 冷えるとしびれる 冷えると痛くなる 冷房が苦痛である 暖房が苦痛である
白い 蒼白い 頬に紅味がある 目許が黒い 青黒い のぼせている 直ぐ顔が赤くなる すすけたように浅黒い 顔肌がかさかさしている 汗ばんだ顔肌
食物がしみる 口中が苦い 口熱がある 口臭がある 荒れてしみる よだれが出る 唾が溜る 口が渇く ひどく渇く ゴクゴク飲みたい 少し飲べばよい 冷たいものを好む 温かいものを好む 口内炎がある 舌荒れ 出血(舌 唇) 舌の色が赤い 舌の色が淡紅 舌の色が淡白 舌の色が紫 舌に紫色の斑点がある 舌に歯のあとがある 舌の表面が乾燥気味 舌に苔がついた様（苔は厚い 苔は薄い 苔はドロッとしている 苔は白色気味 苔は黄色気味）
（ ）に苦痛の自覚症状を記入して下さい。
つかえる 胸やけがする ゲップが出る ゴボゴボ水の音がする 張っている 痛む 強く痛む 差込む痛みがある しこりが出来る 動悸がする 胃が痛む（痛みを具体的に言うと） 吐気がある 水を吐く 食物を吐く 直ぐ吐く 苦しく吐く 楽に吐く 食欲（ある 不振） 美味しい 多く食べられる 冷たいものがよい 辛いもの好き まずい 少ししか食べられぬ 温かいものが良い 脂っこいものが好き
大便が一日 回でる 出が悪い（便秘気味） 便が日目にでる 充分出る 充分に出ない 初め硬く後に軟らかくなる 下痢一日 回ある いつも軟らかい 食後に直ぐ下る 便が出てから腹が痛む 便は硬い 軟らかい コロコロ便 泥状 水状 ブツブツの消化不良便 粘液が多い 早朝時に下痢する 便が出る前に腹痛がある 便に出血する 便の臭いが強い ガスが多い
小便が一日 回位でる 排尿時に痛む（前・中・後） 出が悪い 出が良い 尿の残った気がする 冷えると良く出る 冷えると出が悪くなる 直ぐ尿が出ない 尿の色（白・黄・赤） 尿が臭う 排尿しても直ぐたまる気がする 血尿/潜血 蛋白尿 尿に濁りがある 尿量（cc/日） 蛋白（) 糖分（） 白血球（） 赤血球（）
時々腫れる 軽い 重い ひどく悪い 立っている時 疲れる時 冷える時に腫れる 目許が腫れる 全身が腫れる 足が腫れる 手・腕が腫れる 腹部が腫れる 腫れは押すと堅い 腫れは押すと軟らかい 凹んでももち上がらない 凹んでも直ぐもち上がる つやあり ジクジクする ブヨブヨする 冷えると腫れる 腫れると尿量が減る
（ ）に月経不順の内容を記入して下さい
正常 軽い 重い 少ない 多い 血は薄い 血は濃い 血に塊がある 月経不順あり；具体的に言うと 月経周期：日 月経痛がある（軽い 重い 月経前 ・ 月経中 ・ 月経後に悪くなる） （子供： 人） （安産・難産）で出産した 出産（前 ・ 後） 帯下（少ない 多い 透明～白色 黄味がかった色 粘調である 水のようにサラサラ 臭い）
熟睡しても眠い 疲れやすい 眠くなる 手足がほてりだるい ひどく疲れる 寝苦しい 体が重くなる しびれてだるい 何もする気がなくなって横になり易い 疲れる部位（全身的 頭 首筋 肩 目 背中 腰 足） 肩や首筋がはる
頑固 怒り易い 気が強い 弱い 驚き易い 夢が多い 冷えると寝れぬ 疲れると寝れぬ イライラする 不安が強い あくびが多い 取越苦労をする 泣く 興奮する 憂鬱 忘れ易い 気むづかしい おとなしい 文句が多い 寝付きが悪い 人の話が気にかかる 悪夢
◆本書以外にお気付きの点はどんなに細かい事でも詳しく通信欄にお書き加えください。（病歴等） ◆この質問書の内容については絶対秘密を守りますからご安心の上御記入下さい。 問診結果や問い合わせに対する返答は、メール返信させていただきますので、メールアドレスは必ず記入してください。
（入力内容確認画面へ移動します）
